Carbohydrate antigen 125-guided pre-TAVI medical optimization: impact on quality of life and clinical outcomes.

INTRODUCTION AND OBJECTIVES: Carbohydrate antigen 125 (CA125), a biomarker associated with fluid overload, has proven useful in managing diuretic therapy in heart failure. We aimed to evaluate the impact of diuretic optimization guided by CA125 before transcatheter aortic valve implantation (TAVI) on outcomes. METHODS: This prospective interventional study enrolled patients scheduled for TAVI, in whom baseline CA125 was measured 2 weeks before TAVI. Patients with CA125 ≥ 20 U/mL underwent diuretic up-titration before TAVI. Three groups were included: group I) baseline CA125 <20 U/mL; IIa) CA125 ≥ 20 U/mL that decreased after treatment, and IIb) CA125 ≥ 20 U/mL that did not decrease. The primary outcome was changes in the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire at 3 and 12 months. The secondary endpoint was clinical events. RESULTS: The study included 184 patients (115 group I, 46 IIa, and 23 IIb). Groups I and IIa exhibited early and sustained improvements in the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (group I: 18.9 points [95%CI, 15.7-22.1; P <.001] at 90 days, and 18.1 [95%CI, 14.9-21.4, P <.001] at 1 year; group IIa: 21.1 points [95%CI, 15.4-26.7; P <.001] and 19.5 [95%CI, 13.9-25.1; P <.001] respectively). In contrast, in group IIb there was no significant improvement at 90 days (P=.12), with improvement being significant only at 1 year (17.8 points, 95%CI, 5.9-29.6; P=.003). Over a median follow-up of 20.7 months, there were 63 (27.83%) deaths or heart failure admissions. Multivariate analysis showed a lower risk of events in group I vs IIb (HR, 0.28; 95%CI, 0.14-0.58; P <.001), and IIa vs IIb (HR, 0.24; 95%CI, 0.11-0.55; P <.001). CONCLUSIONS: Patients with persistently high CA125 despite diuretic therapy pre-TAVI showed slower functional recovery and poorer clinical outcomes after TAVI.

Manejo anestésico perioperatorio en histerectomía total abdominal por fibroma uterino en paciente con estenosis aórtica severa. Presentación de un caso

Se presenta el caso de una paciente de 35 años, femenina, con antecedentes de presentar un soplo desde la infancia y que debía ser intervenida quirúrgicamente por fibroma uterino. El anestesiólogo, durante la consulta preoperatoria, constató el soplo ya mencionado por lo que se decidió posponer la cirugía e interconsultar con un cardiólogo. El examen ecocardiográfico demostró que la paciente era portadora de una estenosis aórtica severa con fracción de eyección conservada, prueba ergométrica: clase funcional I, sin isquemia. Mediante anestesia general orotraqueal, se realizó histerectomía total abdominal sin complicaciones. Es de vital importancia para el anestesiólogo el manejo perioperatorio de la estenosis aórtica.

The case of a 35-years-old female patient with a history of presenting a murmur since childhood and who had to undergo surgery for uterine fibroid is presented. The anesthesiologist, during the preoperative consultation, verified the aforementioned murmur, so it was decided to postpone surgery and consult with a cardiologist. The echocardiographic examination showed that the patient had severe aortic stenosis with preserved ejection fraction, stress test: functional class I, without ischemia. Using orotracheal general anesthesia, a total abdominal hysterectomy was performed without complications. The perioperative management of aortic stenosis is of vital importance for the anesthesiologist.

Utilidad del NT-proBNP en la evaluación pronóstica de pacientes con estenosis aórtica grave asintomáticos, con fracción de eyección ventricular izquierda preservada / Prognostic Value of NT-proBNP in Asymptomatic Patients with Severe Aortic Stenosis and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction

RESUMEN Introducción : La indicación de reemplazo valvular aórtico (RVA) en pacientes con estenosis aórtica (EA) grave asintomáticos con función conservada es motivo de creciente debate. Objetivos : Evaluar si la elevación de la fracción aminoterminal del pro-péptido natriurético tipo B (NT-proBNP) predice la aparición de síntomas y la indicación de reemplazo valvular en pacientes inicialmente asintomáticos, con EA grave y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) conservada. Material y métodos : Se incluyeron en forma prospectiva pacientes con EA grave, FEVI conservada (≥55%) que fueron considerados asintomáticos, sin indicación inicial de RVA. A todos se les realizó laboratorio con medición de NT-proBNP en forma basal y ecocardiograma con Doppler tisular consignando la onda S de la pared lateral (S lat) y la relación E/e´. Se consideró como punto final el requerimiento de reemplazo valvular durante el seguimiento. Resultados : Se incluyeron 133 pacientes con una edad de 69 ± 8 años, 49% mujeres. Luego de un seguimiento de 570 (rango intercuartilo 380-680) días, el 23,3% (n = 31) de los pacientes presentaron requerimiento de reemplazo valvular. En el aná lisis multivariado, el NT-proBNP y la relación E/e´ fueron predictores independientes de requerimiento de cirugía (HR 1,02, IC95% 1,001-1,03, p <0,001; y HR 1,42, IC95% 1,21-2,45, p<0,001, respectivamente). El NT-proBNP presentó un Área Bajo la Curva (ABC) mayor que la relación E/e´ (0,88 versus 0,64, p = 0,02). Se estableció como mejor punto de corte de NT-proBNP un valor >350 pg./mL (HR ajustado 1,55, IC95% 1,38-2,01, p <0,001). Conclusiones : El NT-proBNP y la relación E/e´ fueron predictores independientes de requerimiento de cirugía. El NT-proBNP presentó una muy buena capacidad de discriminación, mayor que la relación E/e´.

ABSTRACT Background : The aortic valve replacement (AVR) indication in asymptomatic patients with severe aortic stenosis (AS) and preserved function is being increasingly discussed. Objective : The aim of this study was to evaluate whether the elevation of the N-terminal fraction of the pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) predicts the occurrence of symptoms and the AVR indication in patients with severe AS and preserved left ventricular ejection fraction (LVEF), initially asymptomatic. Methods : Asymptomatic patients with severe AS, preserved EF (≥55%) and no initial AVR indication were prospectively included. All patients underwent laboratory tests measuring NT-proBNP at baseline and an echocardiogram with tissue Doppler recording the lateral wall S wave (lat. S) and the E/e´ ratio. The endpoint was the aortic valve replacement indication at follow-up. Results : We included 133 patients aged 69 ± 8 years, 49% of which were women. After a follow-up of 570 (interquartile range 380-680) days, 23.3% (n=31) of them required aortic valve replacement. In the multivariate analysis, NT-proBNP value and the E/e´ ratio were 2 independent predictors of surgery (HR 1.02, 95% CI 1.001-1.03) p<0.001 and HR 1.42, 95% CI 1.21- 2.45, p< 0.001, respectively). NT-proBNP presented an area under the curve (AUC) greater than the E/e' ratio (0.88 versus 0.64, p=0.02). The best NT-proBNP cut-off point was determined >350 pg/mL (adjusted HR 1.55, 95% CI 1.38-2.01, p<0.001) Conclusion : NT-proBNP value and the E/e´ ratio were independent predictors of the AVR requirement. NT-proBNP had a very good discrimination capacity, greater than the E/e´ ratio.

Rol del volumen conducido como mecanismo compensador de la disfunción de aurícula izquierda en la estenosis aórtica grave / Role of Conduit Volume as Compensating Mechanism for Left Atrial Dysfunction in Severe Aortic Stenosis

RESUMEN Introducción: La aurícula izquierda (AI) tiene un rol central en el mantenimiento del volumen sistólico (VS) en presencia de disfunción diastólica (DD) del ventrículo izquierdo (VI) a través de la función de reservorio, conducción y contracción. En individuos normales, la contribución del volumen auricular (conducción y contracción) al VS es de aproximadamente 60 - 70%, siendo el resto completado por el volumen conducido (VC) definido como el volumen de sangre que pasa desde las venas pulmonares al VI durante el lleno pasivo, sin producir cambios en el volumen auricular. En la DD del VI, a medida que las presiones de lleno aumentan y se acercan al límite de reserva de la precarga, la AI se comporta predominantemente como un conducto con disminución de las fases de reservorio, conducción y contracción, con el consiguiente aumento del VC. La estenosis aórtica (EAo) grave se caracteriza por DD en los estadios iniciales y disfunción de la AI en los estadios más avanzados. Objetivo: Analizar el rol del VC como mecanismo compensador de la disfunción de la AI para completar el lleno del VI en la EAo grave. Material y métodos: 210 pacientes (pac.) (edad 69 ± 11 años, 48% mujeres) con EAo grave (índice de área valvular 0,37 ± 0,12 cm2/m2) fueron estudiados con eco-Doppler. La función de la AI fue evaluada mediante la fracción de vaciado de AI (FVAI) como la diferencia entre el volumen máximo (Mx) (incluye las fases de conducción y contracción) y el volumen mínimo (Mn) /Mx x 100 y el strain pico de AI. La contribución del VC al volumen sistólico (VS) fue estimada como porcentaje de VS (VC%): VS - (AI Mx - Mn)/VS × 100. Los volúmenes de AI, el VS y la fracción de eyección del VI (FEVI) fueron calculados por el método de Simpson. El grado de DD fue clasificado de acuerdo con las recomendaciones de la ASE/EACVI y los pac. fueron divididos en 3 grupos: DD grado I (98 pac.), DD grado II (74 pac.) y DD grado III (38 pac.). Resultados: El VC% se correlacionó negativamente con la FVAI (r = - 0,57, p < 0,0001), el strain pico de AI (r = - 0,38, p < 0,001) y positivamente con el grado de DD (r = 0,35, p < 0,001). La FEVI se correlacionó con la FVAI (r = 0,45, p < 0,01) y el VC% (r = - 0,33, p < 0,001). En el grupo DD grado III el VS fue mantenido por el aumento del VC% a pesar de la significativa disminución de la FVAI y el strain pico de la AI. Conclusión: La disfunción de la AI expresada como la disminución de la FVAI y el strain pico de la AI se correlaciona con un aumento de la contribución del VC al VS (VC%). En pacientes con EAo grave, a medida que la DD progresa, el VS es mantenido a expensas del incremento del VC como un mecanismo compensador de la disfunción de la AI.

ABSTRACT Background: The left atrium (LA) plays a key role in maintaining stroke volume (SV) in the presence of left ventricular (LV) diastolic dysfunction (DD) through its reservoir, conduit and booster pump function. In normal subjects, the contribution of atrial volume (conduit and booster pump function) to the SV is approximately 60-70%, and the rest is completed by the conduit volume (CV), defined as the blood volume that flows from the pulmonary veins to the LV during passive filling, without producing changes in the atrial volume. In LVDD, when ventricular filling pressures increase and the limits of preload reserve are reached, the LA behaves predominantly as a conduit with reduction of the reservoir, conduit, and booster pump function, resulting in increased CV. Severe aortic stenosis (AS) is characterized by DD in the early stages and LA dysfunction in more advanced stages. Objective: The aim of the present study was to analyze the role of CV as a compensating mechanism for LA dysfunction to complete LV filling in severe AS. Methods: A total of 210 patients (pts.), aged 69 ± 11 years, with 48% if women, with severe AS (aorta aortic valve area index 0.37 ± 0.12 cm2/m2) were assessed using Doppler echocardiography. Left atrial function was assessed though LA emptying fraction (LAEF) as the difference between maximum LA volume (maxLAV), which includes conduction and contraction phases, and minimum LA volume (minLAV)/maxLAV ×100, and peak LA strain. The contribution of CV to stroke volume (SV) was estimated as percentage of SV (CV%): SV - (maxLAV - minLAV) /SV × 100. Left atrial volume, SV and LV ejection fraction (LVEF) were calculated using the Simpson's method. Diastolic dysfunction was staged according to the ASE/EACVI recommendations, and the pts. were divided into 3 groups: DD grade 1 I (98 pts.), DD grade 2 II (74 pts.) and DD grade 3 III (38 pts.). Results: The CV% had a negative correlation with LAEF (r = -0.57, p < 0.0001) and peak LA strain (r = - 0.38, p < 0.001), and a positive correlation with DD grade (r = 0.35, p < 0.001). LVEF correlated with LAEF (r = 0.45, p < 0.01) and CV% (r = - 0.33, p < 0.001). In the DD grade III group, the SV was maintained by the increased CV% despite the significant reduction of LAEF and peak LA strain. Conclusions: Left atrial dysfunction, expressed as decreased LAEF and peak LA strain, correlates with greater contribution of the CV to the SV (CV%). In patients with severe AS, as DD progresses, the SV is preserved due to increased CV as a compensating mechanism for LA dysfunction.

Dos casos de reemplazo transcatéter de válvula aórtica en Honduras, año 2019 / Two cases of aortic valve transcateter replacement in Honduras, 2019

Antecedentes: Las valvulopatías cardiacas se presentan en 1 de 100,000 habitantes en Centro América. La estenosis aórtica representa el 25% de estas patologías. La principal causa es la iebre reumática y en países de ingresos altos, las anomalías congénitas. La valvulopatía aórtica bicúspide es una anomalía rara, presente en 0.5% de la población total. Tradicionalmente en Honduras, las correcciones de estas anomalías se habían hecho con cirugía vascular. Descripción de los casos clínicos: Se presentan los dos primeros casos realizados en Honduras mediante reemplazo transcateter o terapia endovascular (transcatheter aortic valve replacement, TAVR), en el año 2019, en un centro asistencial privado en Tegucigalpa. El primer caso sobre una aorta bivalva, con el apoyo de un sistema En Snare, por el difícil abordaje, con EuroScore II <4%. El segundo caso sobre una estenosis aórtica secundaria a iebre reumática. Ambos procedimientos se ejecutaron sin complicaciones inmediatas o tardías. La ecocardiografía reportó resolución de los gradientes de presión y reducción de la velocidad transvalvular máxima aórtica (Vmax Ao). Conclusión: Siendo esta una terapia de primer mundo, respaldada para pacientes de alto y bajo riesgo quirúrgico, abre la oportunidad a nuestra población de recibir una terapia efectiva, segura y con resultados inmediatos...(AU)

Body mass index is associated with low postoperative cardiac output in patients undergoing aortic valve replacement.

Background: Overweight and obesity (O/O) generate lipotoxicity of the cardiac fiber and increase the incidence and progression of aortic valve stenosis. The low cardiac output syndrome (LCOS) is a timing complication after to aortic valve replacement (AVR) surgery. Objective: The objective of the study was to investigate if body mass index (BMI) kg/m2 is a risk factor associated with LCOS and mortality in the post-operative period of AVR. Methods: A historic cohort study was designed, including patients with severe aortic stenosis (SAS), who were subjected to AVR. Results: 152 patients were included, 45 (29.6%), with normal weight (NW), 60 were overweight (39.5%), and 47 obese (30.9%). The prevalence of systemic hypertension (HT) was higher in O/O (p < 0.0001). Incidence of LCOS was 44.7%, being more frequent in the O/O groups compared to the NW group, 43.3%, 68.1%, and 22.2%, respectively, (p < 0.05 in overweight and p < 0.0001 in the obese). Assessing the presence or absence of LCOS associated with BMI as a numerical variable, we found that women, HT, BMI, left ventricular mass, and valve size, were associated with LCOS (p < 0.02, p < 0.02, p < 0.001, p < 0.032, and p < 0.045, respectively). Mortality was higher in patients who had LCOS (p < 0.02). Multivariate model showed that BMI was an independent risk factor for LCOS (odds ratio [OR] 1.21 [95% CI 1.08-1.35], p < 0.001). Conclusion: BMI is a risk factor associated to LCOS in the post-operative period of AVR in patients with SAS.

Antecedentes: El sobrepeso y la obesidad (O/O) generan lipotoxicidad de la fibra cardíaca y aumentan la incidencia y progresión de la estenosis de la válvula aórtica. El síndrome de bajo gasto cardíaco (SBGC) es una complicación postquirúrgica de la cirugía de reemplazo de válvula aórtica (RVA). Objetivo: Investigar si el índice de masa corporal kg/m2 (IMC) es un factor de riesgo asociado con SBGC y mortalidad en el postoperatorio de RVA. Métodos: Se diseñó un estudio de cohorte histórico, que incluyó pacientes con estenosis aórtica importante (EAI), que fueron sometidos a RVA. Resultados: Se incluyeron 152 pacientes, 45 (29.6%), con peso normal (N), 60 tenían sobrepeso (39.5%) y 47 obesos (30.9%). La prevalencia de hipertensión sistémica (HT) fue mayor en O/O (p < 0.0001). La incidencia de SBGC fue del 44.7%, siendo más frecuente en los grupos O/O en comparación con el grupo N, 43.3%, 68.1%, 22.2% respectivamente, (p < 0.05 en sobrepeso y p < 0.0001 en obesos). Al evaluar la presencia o ausencia de SBGC asociado con el IMC como una variable numérica, encontramos que las mujeres, HT, IMC, masa ventricular izquierda y tamaño de la válvula, se asociaron con SBGC (p < 0.02, p < 0.02, p < 0.001, p < 0.032, p < 0.045, respectivamente). La mortalidad fue mayor en pacientes con SBGC (p < 0.02). El modelo multivariado mostró que el IMC fue un factor de riesgo independiente asociado a SBGC [OR 1.21 (IC 95% 1.08-1.35), p < 0.001]. Conclusión: El IMC es un factor de riesgo asociado a SBGC en el postoperatorio de RVA en pacientes con EAI.

Bloqueo de rama alternante: reporte de una complicación inusual tras implante valvular aórtico transcatéter / Alternating bundle branch block: report of an unusual complication after transcatheter aortic valve implantation

Resumen Los trastornos de la conducción representan una potencial complicación de los reemplazos valvulares percutáneos. Los bloqueos alternantes de rama, aunque son inusuales, reflejan daño extenso del sistema His Purkinje con riesgo potencial de bloqueo auriculoventricular completo, por lo cual es importante su identificación y abordaje oportuno. Se presenta el caso de una paciente femenina de 82 años con múltiples comorbilidades y estenosis aórtica severa, en seguimiento médico desde hacía un año, en quien no se había realizado reemplazo quirúrgico por negativa de la paciente y por el alto riesgo intraoperatorio. Ingresó a la institución con un cuadro clínico de disnea progresiva de un mes de evolución, se realizó ecocardiograma transtorácico documentando estenosis aórtica crítica y fue llevada a implante valvular aórtico percutáneo. Por el alto riesgo de necesidad de marcapasos peri o postprocedimiento, se realizó seguimiento con monitoreo Holter, documentando bloqueo alternante de rama, el cual no progresó a bloqueo auriculoventricular completo luego de 72 horas de seguimiento, por lo que no se implantó marcapasos permanente. MÉD.UIS.2020;33(3): 37-42

Abstract Conduction disorders represent a potential complication of percutaneous valve replacements. Alternating bundle branch block, although unusual, reflect extensive damage of the His-Purkinje system with potential risk of complete atrioventricular block, therefore, its identification and timely approach is important. We present the case of an 82 years old female patient with multiple comorbidities and a medical history of severe aortic stenosis in medical follow-up for a year, in whom surgical replacement had not been conducted due to the patient's refusal and to the high surgical risk. She was admitted to the institution referring one month of progressive shortness of breath and an echocardiogram documented critical aortic stenosis. Percutaneous aortic valve implantation was performed. Due to her high risk of needing a peri or post-procedure pacemaker, Holter monitoring was performed, documenting alternating bundle branch block, which did not progress to complete atrioventricular block after 72 hours of follow-up, in consequence, a permanent pacemaker was not implanted. MÉD.UIS.2020;33(3): 37-42

Body mass index is associated with low postoperative cardiac output in patients undergoing aortic valve replacement / El índice de masa corporal se asocia a bajo gasto cardiaco postoperatorio de pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico

Abstract Background: Overweight and obesity (O/O) generate lipotoxicity of the cardiac fiber and increase the incidence and progression of aortic valve stenosis. The low cardiac output syndrome (LCOS) is a timing complication after to aortic valve replacement (AVR) surgery. Objective: The objective of the study was to investigate if body mass index (BMI) kg/m2 is a risk factor associated with LCOS and mortality in the post-operative period of AVR. Methods: A historic cohort study was designed, including patients with severe aortic stenosis (SAS), who were subjected to AVR. Results: 152 patients were included, 45 (29.6%), with normal weight (NW), 60 were overweight (39.5%), and 47 obese (30.9%). The prevalence of systemic hypertension (HT) was higher in O/O (p < 0.0001). Incidence of LCOS was 44.7%, being more frequent in the O/O groups compared to the NW group, 43.3%, 68.1%, and 22.2%, respectively, (p < 0.05 in overweight and p < 0.0001 in the obese). Assessing the presence or absence of LCOS associated with BMI as a numerical variable, we found that women, HT, BMI, left ventricular mass, and valve size, were associated with LCOS (p < 0.02, p < 0.02, p < 0.001, p < 0.032, and p < 0.045, respectively). Mortality was higher in patients who had LCOS (p < 0.02). Multivariate model showed that BMI was an independent risk factor for LCOS (odds ratio [OR] 1.21 [95% CI 1.08-1.35], p < 0.001). Conclusion: BMI is a risk factor associated to LCOS in the post-operative period of AVR in patients with SAS.

Resumen Antecedentes: El sobrepeso y la obesidad (O/O) generan lipotoxicidad de la fibra cardíaca y aumentan la incidencia y progresión de la estenosis de la válvula aórtica. El síndrome de bajo gasto cardíaco (SBGC) es una complicación postquirúrgica de la cirugía de reemplazo de válvula aórtica (RVA). Objetivo: Investigar si el índice de masa corporal kg/m2 (IMC) es un factor de riesgo asociado con SBGC y mortalidad en el postoperatorio de RVA. Métodos: Se diseñó un estudio de cohorte histórico, que incluyó pacientes con estenosis aórtica importante (EAI), que fueron sometidos a RVA. Resultados: Se incluyeron 152 pacientes, 45 (29.6%), con peso normal (N), 60 tenían sobrepeso (39.5%) y 47 obesos (30.9%). La prevalencia de hipertensión sistémica (HT) fue mayor en O/O (p < 0.0001). La incidencia de SBGC fue del 44.7%, siendo más frecuente en los grupos O/O en comparación con el grupo N, 43.3%, 68.1%, 22.2% respectivamente, (p < 0.05 en sobrepeso y p < 0.0001 en obesos). Al evaluar la presencia o ausencia de SBGC asociado con el IMC como una variable numérica, encontramos que las mujeres, HT, IMC, masa ventricular izquierda y tamaño de la válvula, se asociaron con SBGC (p < 0.02, p < 0.02, p < 0.001, p < 0.032, p < 0.045, respectivamente). La mortalidad fue mayor en pacientes con SBGC (p < 0.02). El modelo multivariado mostró que el IMC fue un factor de riesgo independiente asociado a SBGC [OR 1.21 (IC 95% 1.08-1.35), p < 0.001]. Conclusión: El IMC es un factor de riesgo asociado a SBGC en el postoperatorio de RVA en pacientes con EAI.

Asociación entre la morfología de la válvula aórtica bicúspide y de la aorta ascendente / Association Between Bicuspid Aortic Valve and Ascending Aorta Morphology

RESUMEN Introducción: La válvula aórtica bicúspide (VAB) aparece en el 2% de la población y se divide en 3 grupos morfológicos: fusión de cúspide coronaria derecha e izquierda (DI), fusión de cúspide coronaria derecha y no coronaria (DN) y fusión de cúspide izquierda y no coronaria (NI). Objetivo: Evaluar la asociación entre la morfología de la válvula aórtica bicúspide con la morfología de la aorta ascendente. Material y métodos: Estudio descriptivo-analítico realizado en 200 pacientes. Las variables y los hallazgos ecocardiográficos se recogieron en un cuestionario. SPSS.22 se usó para el análisis estadístico. Resultados: Este estudio incluyó 139 (69,5%) hombres y 61 (30,5%) mujeres. La fusión de cúspide coronaria derecha e izquierda (69%) fue la morfología más habitual. La dilatación total de la aorta ascendente fue la morfología más común (44,5%). Conclusión: La morfología de fusión de cúspide coronaria derecha e izquierda fue la más común. La dilatación total de la aorta y la afectación funcional de la válvula aórtica fueron más comunes en la DI.

ABSTRACT Background: Bicuspid aortic valve (BAV) occurs in 2% of the population, and is divided into 3 morphological groups: right and left coronary cusp (RL), right coronary and non-coronary cusp (RN), and left coronary and non-coronary cusp (LN) fusion patterns. Objective: The aim of the study was to evaluate the association between bicuspid aortic valve morphology and ascending aorta morphology. Methods: This was a descriptive-analytical study carried out in 200 patients. A questionnaire collected echocardiographic findings and variables. SPSS 22 was used for statistical analysis. Results: The study enrolled 139 men (69.5%) and 61 women (30.5%). Right and left coronary cusp fusion (69%) and total dilation of the ascending aorta (44.5%) were the most common morphologies. Conclusion: Right and left coronary cusp fusion was the most prevalent morphology and total dilation of the aorta and abnormal aortic valve function were more frequent in RL cusp fusion.

Experiencia multicéntrica de implante valvular aórtico percutáneo discriminada por riesgo en centros de Latinoamérica / Multicenter Experience of Transcatheter Aortic Valve Implantation Stratified by Risk in Latin American Centers

RESUMEN Introducción: El implante valvular aórtico percutáneo ha sido valorado en diferentes escenarios del amplio espectro de la población portadora de estenosis aórtica grave sintomática. La elección del tipo de tratamiento parte de una evaluación del riesgo de un equipo multidisciplinario. Objetivos: El objetivo de este estudio fue analizar las características y conocer los resultados de los pacientes sometidos a IVAP en Latinoamérica según el riesgo. Material y métodos: Se incluyeron a partir de marzo de 2009 a diciembre de 2018 pacientes en forma continua del registro multicéntrico latinoamericano de implante valvular aórtico percutáneo. La indicación de implante valvular aórtico percutáneo fue realizada en cada caso por un equipo multidisciplinario local. Se estratifica la población en función del riesgo quirúrgico evaluado por el puntaje STS-PROM. Se definieron tres grupos en función de los puntos de corte del STS -PROM establecidos: riesgo alto (RA, mayor del 8%), riesgo intermedio (RI, entre el 4% y el 8%) y riesgo bajo (RB, menordel 4%). Resultados: Se incluyeron en el análisis 770 pacientes; la mitad era de sexo femenino (50,2%) con una mediana de edad de 81 años (RIC 75,6-85,7). Del total, 230 pacientes (29,8%) fueron incluidos en el grupo AR (STS-PROM medio 11 [9,3-16,7]); 339 pacientes (44%), al riesgo intermedio (STS-PROM medio 6 [4,8-6,71]); y los restantes 201 (26,1%), al bajo riesgo (STS-PROM medio 2,7 [2-3,24]). La proporción de pacientes de bajo riesgo se incrementó a lo largo del período del registro (ptrend 0,011). Se utilizó acceso femoral (95%), y fue percutáneo en el 69% de los pacientes. Se implantaron en el 80% válvulas autoexpandibles. Del total de válvulas implantadas, el 23% (n = 177) resultaron ser reposicionables sin diferencias a través de los grupos. No se evidenciaron diferencias en mortalidad a los 30 días (RA 10,4%, RI 6,48%, RB 5,9%, p: 0,154) Tanto en el RA como en el de RB se observó una reducción de la mortalidad (RA 13,7%-4,1%, p: 0,001; RB 11,7%-0%; p: 0,0023). Conclusiones: La estratificación de riesgo mediante puntajes quirúrgicos continúa representando una guía de gran utilidad, sin embargo la indicación de implante valvular percutáneo en el mundo real incorpora otros factores no contemplados en la puntuación clásica, que modifica nuestras decisiones en la práctica diaria.

SUMMARY Introduction: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has been evaluated in different scenarios of the broad spectrum of patients with severe symptomatic aortic stenosis. The choice of treatment starts through a risk assessment guided by a multidisciplinary team. Purpose: The aim of this study was to analyze the population undergoing TAVI in Latin America according to their risk. Methods: From March 2009 to December 2018, consecutive TAVI procedures registered in the Latin American multicenter registry were included. The indication of TAVI was made in each case by a multidisciplinary team set up by each center. The population is stratified according to the surgical risk evaluated by the STS-PROM score. Three groups were defined, based on the established STS-PROM cut-off points: high risk (RA, higher 8%), intermediate risk (IR, between 4%-8%) and low risk (RB, lower 4%). Results: 770 patients were included in the analysis, resulting 50,2% female, with a mean age of 81 y/o (IQR 75.6-85.7). 29.8% were included in the AR group (STS-PROM 11 (9.3-16.7), 44% at intermediate risk (STS-PROM 6 (4.8-6.71) and 26.1% at low risk (STS-PROM 2.7 (2-3.24). The proportion of low-risk patients has increased significantly over the period of inclusion (ptrend 0.011). Femoral access (95%), being percutaneous in 69% of patients. Self-expanding valves were implanted in 80%. 23% of the valves were repositionable without differences across the groups. There was no differences in 30-day mortality (RA 10.4%, IR 6.48%, RB 5.9%, p 0.154). Reduction in mortality were observed (RA 13, 7-4.1%, p0.001; RB 11.7-0%; p 0.0023) during the analyzed period. Conclusions: Risk stratification through surgical "scores" continues to represent a very useful guide, however the indication of TAVI in the real world incorporates other factors not contemplated in the classical score, which modifies our decisions in daily practice.

Valvuloplastia aórtica percutánea en la estenosis aórtica severa del adulto: indicaciones y morbimortalidad. Análisis del registro de valvuloplastias aórticas de un centro cardiovascular universitario / Percutaneous aortic valvuloplasty in severe adult aortic stenosis: indications, morbidity and mortality. Analysis of the aortic valvuloplasty registry of an university cardiovascular center / Valvoplastia aórtica percutânea na estenose aórtica adulta grave: indicações e morbimortalidade. Análise do registro de valvoplastia aórtica do um centro cardiovascular da universidade

Resumen: Introducción: la estenosis aórtica severa es una enfermedad frecuente, y la sustitución valvular es el único tratamiento eficaz. La valvuloplastia aórtica percutánea (VAP) tiene beneficios transitorios y su indicación está restringida a pacientes inestables como terapia puente o paliativa. A nivel nacional existe escasa evidencia sobre los resultados de esta técnica. Objetivo: determinar la indicación, eficacia, complicaciones y mortalidad de las VAP realizadas en nuestro centro entre enero de 2006 y setiembre de 2018. Secundariamente, determinar la terapia definitiva aplicada y el tiempo transcurrido hasta la misma. Método: estudio retrospectivo y descriptivo. Incluyó los pacientes a los que se le realizó VAP en el período. Se revisaron las historias clínicas para extracción de variables. Las variables cualitativas se presentan en valor absoluto y porcentaje; cuantitativas en mediana e intervalo intercuartilo. Se utilizó prueba de Wilcoxon para variables dependientes, tomando p<0,05 como nivel de significación. Para sobrevida se realizaron curvas de Kaplan-Meier. Protocolo aprobado por el Comité de Ética institucional. Resultados: 28 casos; 17 (60,7%) mujeres; la mediana de edad fue de 79,5 años (IQ 73-85,5). El objetivo de la VAP fue: puente a la decisión en 11 casos (39,2%), al tratamiento definitivo en 12 (42,8%) y paliativo en 5 (18%). La VAP fue considerada exitosa en 57,1% de los casos. Las indicaciones más frecuentes fueron: insuficiencia cardíaca refractaria en 10 casos (35,7%) y shock cardiogénico en 9 (32,1%). Diecinueve pacientes fallecieron (67,8%). La sobrevida fue 59 días (IQ 5-412). Seis pacientes recibieron tratamiento definitivo (cuatro recibieron implante valvular percutáneo y dos cirugía cardíaca). El tiempo de la VAP al implante percutáneo fue 233 días y 47 días a la cirugía abierta. Conclusiones: las indicaciones más frecuentes de la VAP fueron puente a tratamiento definitivo y decisión. La VAP fue exitosa en más del 50% de los casos. Las complicaciones mayores marcaron el pronóstico. La mortalidad fue elevada en el seguimiento. Un número reducido accedió al tratamiento definitivo (predominando el implante percutáneo).

Summary: Introduction: severe aortic stenosis is frequent and valve replacement is the only effective treatment. Percutaneous aortic valvuloplasty has transient benefits, and its indication is restricted to unstable patients as a bridge to other treatment or palliative therapy. In our country, there is a few evidence of this technique. Objective: to determine the indication, efficacy, complications and mortality of percutaneous aortic valvuloplasty performed in our center between January 2006 - September 2018. Secondarily, to determine which was the definitive therapy and it´s delay. Method: retrospective and descriptive study. All patients who received valvuloplasty during the study period were included. Clinical histories were reviewed. Qualitative variables were presented in absolute value and percentage; the quantitative ones, in median and interquartile interval. Wilcoxon test was applied to dependent variables, p <0.05. Kaplan Meier curves were performed to analize survival. Protocol was approved by ethics committee. Results: 28 cases. 17 (60.7%) were female. Average age was 79.5 years (IQ 73-85.5). The objective of percutaneous aortic valvuloplasty was bridge therapy to decision in 11 cases (39.2%), bridge to definitive treatment in 12 (42.8%) and palliative in 5 (18%). The most frequent indications were: refractory heart failure in 10 cases (35.7%) and cardiogenic shock in 9 (32.1%). Valvuloplasty was successful in 57.1% of cases. 19 patients died (67.8%). The median survival was 59 days (IQ 5-412). 6 patients received definitive treatment (4 percutaneous implantation and 2 open cardiac surgery). The time from percutaneous aortic valvuloplasty to percutaneous aortic valve implantation was 233 days and 47 days to open surgery. Conclusions: the most frequent indications for percutaneous aortic valvuloplasty were bridge therapy to definitive treatment and decision. Percutaneous aortic valvuloplasty was successful in more than 50% of cases. Major complications determined the prognosis. Mortality was high at follow-up. A small number acceded to definitive treatment (predominantly percutaneous implantation).

Resumo: Introdução: a estenose aórtica grave é frequente, a substituição valvar é o único tratamento efetivo. A valvoplastia aórtica percutânea tem resultados transitórios, sua indicação é restrita a pacientes instáveis como ponte ou terapia paliativa. Em nível nacional, há poucas evidências. Objetivo: determinar a indicação, eficácia, complicações e mortalidade das valvoplastias aórticas percutâneas realizadas em nosso centro entre janeiro de 2006 a setembro de 2018. Determinar secundariamente a terapia definitiva e o tempo até ela. Método: estudo retrospetivo, descritivo. Todos os pacientes que receberam valvuloplastia aórtica percutânea durante o período do estudo foram incluídas. Histórias clínicas foram revisadas. As variáveis qualitativas são apresentadas em valor absoluto e percentagem; os quantitativos em intervalo mediano e interquartil. O teste de Wilcoxon foi utilizado para variáveis dependentes, p <0,05. Para sobrevivência, as curvas de Kaplan Meier foram realizadas. Protocolo aprobado pelo comitê de ética. Resultados: 28 casos. 17 (60,7%) eram mulheres e a idade média foi de 79,5 anos (QI 73-85,5). O objectivo da valvoplastia foi ponte para decisão terapêutica em 11 casos (39,2%), ponte para tratamento definitivo em 12 casos (42,8%) e paliativo em 5 casos (18%). As indicações mais frequentes foram: insuficiência cardíaca refratária em 10 casos (35,7%) e choque cardiogênico em 9 casos (32,1%). A valvuloplastia foi bem sucedida em 57.1% dos casos. 19 pacientes morreram (67,8%). A mediana de sobrevivência é de 59 dias (IQ 5-412). 6 pacientes receberam tratamento definitivo (4 implantes percutâneos e 2 por cirurgia cardíaca aberta). A mediana do tempo de valvoplastia aórtica percutânea para implante de valva aórtica percutânea foi de 233 dias e cirurgia aberta de 47 dias. Conclusões: as indicações mais frequentes para valvoplastia aórtica percutânea foram a terapia ponte para tratamento e para decisão definitiva. A valvoplastia aórtica percutânea foi bem sucedida em mais de 50%. As complicações principais marcaram o prognóstico. A mortalidade foi alta no follow-up. Um pequeno número concordou com o tratamento definitivo (predominantemente implante percutâneo).

Valor pronóstico del strain longitudinal, medido por velocity vector imaging, en la estenosis aórtica grave asintomática con fracción de eyección conservada / Prognostic Value of Longitudinal Strain Measured by Velocity Vector Imaging, in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis with Preserved Ejection

RESUMEN Introducción: Se han descripto alteraciones en el strain longitudinal sistólico (SLS) en pacientes con fracción de eyección (FE) conservada. El valor pronóstico del SLS en la estenosis aórtica (EAo) grave asintomática está en discusión. Objetivos: Evaluar si la medición de SLS mediante velocity vector imaging (VVI) predice la progresión y la indicación de reemplazo valvular aórtico (RVA) en pacientes asintomáticos con EAo grave y FE conservada, inicialmente asintomáticos. Materiales y métodos: Se seleccionaron pacientes con EAo grave y FE conservada que fueron considerados asintomáticos sin indicación inicial de RVA. A todos los pacientes se les realizó un ecocardiograma que evaluó el SLS de cada segmento en dos y tres y cuatro cámaras y el SLS global por el método VVI. Además, se realizó la medición del NT-proBNP. Se consideró como punto final el requerimiento de RVA. Resultados: Se evaluaron 57 pacientes con una edad de 69 ± 8 años, 49% mujeres. Luego de dos años de seguimiento 13 pacientes (22,8%) requirieron RVA. El grupo que requirió RVA presentó menor SLS global (-15,5 ± 3,4 versus -18,9 ± 3,1, p = 0,03) y SLS en dos cámaras (-12,8 ± 5,5 versus -16,3 ± 5,6, p = 0,04). En el análisis univariado, el SLS global, en NT-proBNP y la relación E/e´ fueron predictores del punto final, mientras que, en el multivariado, solo el SLS global se comportó como predictor independiente de requerimiento de RVA (HR: 1,28 (IC 95% 1,04-1,58), p = 0,01). Conclusiones: El SLS global medido por VVI fue predictor independiente de requerimiento de RVA.

ABSTRACT Background: Longitudinal systolic strain (LSS) abnormalitiess have been described in patients with preserved ejection fraction (EF). The prognostic value of LSS in asymptomatic severe aortic stenosis (AoS) is under discussion. Objetive: The aim of this study was to assess whether LSS assessment using velocity vector imaging (VVI) predicts the progression and indication of aortic valve replacement (AVR) in asymptomatic patients with severe AoS and preserved EF. Methods: The study included patients with severe AoS and preserved EF who were considered asymptomatic and without initial indication for AVR. They underwent two, three and four-chamber echocardiography that evaluated LSS of each segment and global longitudinal strain (GLS) by VVI, as well as NT-proBNP assessment. The primary endpoint was need for AVR. Results: A total of 57 patients with mean age 69±8 years, 49% women, were included in the study. After two years of follow-up, 13 patients (22.8%) required AVR. This group had lower GLS (-15.5±3.4 vs.-18.9±3.1, p=0.03) and two-chamber LSS (-12.8±5.5 vs.-16.3±5.6, p=0.04). In univariate analysis, GLS, NT-proBNP and the E/e' ratio were predictors of the endpoint, while in the multivariate analysis, only GLS was an independent predictor of need for AVR (HR: 1.28 (95% CI 1.04-1.58), p=0.01). Conclusions: Global longitudinal strain measured by VVI was an independent predictor of need for AVR.

Mecanismos de la disfunción y marcadores pronósticos en la válvula aórtica bicúspide / Mechanisms of Dysfunction and Prognostic Markers in Bicuspid Aortic Valve

RESUMEN Introducción: La complicación más frecuente de la válvula aórtica bicúspide (VAB) es la disfunción valvular aórtica, pero resulta complejo predecir qué pacientes desarrollarán estenosis aórtica (EAO) o insuficiencia aórtica (IAO) significativa (moderada/grave). Objetivos: Este trabajo busca analizar la progresión y las variables asociadas con el desarrollo de EAO e IAO significativa en adultos con VAB. Material y métodos: Se incluyeron pacientes consecutivos con VAB (2009-2017), se analizó la progresión de la disfunción valvular aórtica y en el grupo sin disfunción basal se identificaron variables predictoras de IAO y EAO significativas mediante análisis uni- y multivariados. Resultados: Se incluyeron 243 pacientes (43 ± 14,9 años, 73,2% hombres). La mayoría (n = 194, 79,8%) con VAB tipo I y rafe (n = 179; 73,6%). En el ecocardiograma basal, 111 pacientes presentaban IAO leve (45,6%); 49, moderada (20,1%); y 10, grave (4,1%). La EAO basal fue menos frecuente: 20 sujetos tuvieron EAO moderada (8,2%) y 12, EAO grave (4,9%). Hubo 2 muertes y 20 cirugías valvulares (8,2%) en 4,7 ± 1,7 años de seguimiento. Los pacientes con disfunción valvular significativa basal presentaron mayor tasa de progresión y requerimiento de cirugía valvular (p < 0,0001). Hubo 39 nuevos casos (17,2%) de IAO o EAO significativas en el seguimiento. El prolapso valvular aórtico(p < 0,001) y el sexo masculino (p < 0,04) se asociaron al desarrollo de IAO significativa (p < 0,001). El score de calcificación basal se asoció con EAO significativa (p < 0,02). Conclusiones: Los pacientes con VAB y disfunción valvular aórtica significativa basal requirieron cirugía en una elevada proporción a corto plazo. Se identificaron características clínicas y morfológicas asociadas con el desarrollo de disfunción valvular aórtica significativa.

ABSTRACT Introduction: The most common complication of the bicuspid aortic valve (BAV) is aortic valve dysfunction, but it is difficult to predict which patients will develop aortic stenosis (AS) or significant aortic regurgitation (AoR) (moderate/severe). Objectives: The aim of this work was to analyze the progression and the variables associated with the development of AS and significant AoR in adults with BAV. Methods: Consecutive patients with BAV were studied between 2009 and 2017. The progression of their aortic valve dysfunction was analyzed and in the group without baseline dysfunction, significant predictors of AoR and AS were identified through univariate and multivariate analysis. Results: Two hundred and forty-three patients (mean age 43±14.9 years, 73.2% men) were included in the study. The majority (n=194, 79.8%) with type I and raphe BAV (n=179, 73.6%). In the baseline echocardiogram, 111 patients presented mild (45.6%); 49, moderate (20.1%); and 10, severe (4.1%) AoR. Baseline AS was less frequent: 20 subjects had moderate (8.2%) and 12, severe (4.9%) AS. Two patients died and 20 valve surgeries (8.2%) were performed in 4.7±1.7 follow-up years. Patients with significant baseline valve dysfunction presented a higher rate of progression requiring valve surgery (p<0.0001). There were 39 new cases (17.2%) of significant AoR or AS at follow-up. Aortic valve prolapse (p<0.001) and male sex (p<0.04) were associated with the development of significant AoR (p<0.001). Baseline calcification score was associated with significant AS (p<0.02). Conclusions: A high proportion of patients with BAV and significant baseline aortic valve dysfunction required short-term surgery. Clinical and morphological characteristics associated with the development of significant aortic valve dysfunction were identified.

Ampliación del anillo aórtico, procedimiento de Manougian / Aortic annulus enlargement using the Manougian procedure

El procedimiento de Manougian es una de las técnicas empleadas para la ampliación del anillo aórtico en los casos de anulus pequeño o discordancia válvulo-protésico-paciente, que se utiliza con el fin de implantar una válvula de mayor tamaño y así evitar las complicaciones derivadas de una prótesis pequeña para el área corporal del paciente. Se presenta el caso de una mujer adulta joven con antecedente de reemplazo valvular aórtico el cual se encuentra con estenosis severa, quien presenta en el intraoperatorio un anillo valvular estrecho que requiere de las técnicas de ampliación del anillo aórtico para la implantación de una prótesis adecuada

Manougian ́s procedure is one of the techniques used for aortic annulus enlargement in cases of small aortic annuli or patient-prosthesis mismatch. The benefit of this procedure is the implantation of a bigger valve prosthesis thus avoiding the size of the aortic prosthesis to be too small for the patient ́s body surface. A case is presented in a young adult woman with a history of aortic valve replacement with severe stenosis and a narrow aortic annulus which was evidenced during the intraoperative period, requiring aortic annulus enlargement techniques to be used to implant a suitable prosthesis

Utilidad de la valvuloplastia en el paciente de alto riesgo con estenosis aórtica severa. Reporte de caso / Valvuloplasty usefulness in the high risk patient with severe aortic stenosis. Case report

Resumen: La estenosis aórtica severa (EAoS) se asocia a comorbilidad pulmonar en un porcentaje considerable de pacientes, siendo complejo decidir sobre el tratamiento definitivo; al poseer elevado riesgo quirúrgico surgen dudas sobre la futilidad del procedimiento. Con la aparición y el desarrollo del implante percutáneo aórtico transcatéter, la valvuloplastia aórtica con balón (VAB) ha resurgido, se ha modificado y juega un rol central en el manejo de los pacientes con EAoS sintomática de muy alto riesgo por inestabilidad hemodinámica o comorbilidad severa. Se reporta un caso clínico que evidencia la utilidad de la VAB como herramienta diagnóstica y como puente a una terapia definitiva.

Summary: Severe aortic stenosis is associated with pulmonary comorbidity in a significant percentage of patients, being difficult to define the definitive therapy, considering they are high surgical risk patients where doubt about the futility of the procedure arises. With the appearance and development of the transcatheter aortic valve implant, balloon aortic valvuloplasty has re-emerged, has been modified and plays a central role in the management of patients with symptomatic high-risk severe aortic stenosis due to hemodynamic instability or severe comorbidity. We report a clinical case which demonstrates the usefulness of the balloon aortic valvuloplasty as a diagnostic tool and as a bridge to a definitive therapy.

An elderly man with gastric cancer, Saint's triad and Heyde's syndrome / Un anciano con cáncer gástrico, tríada de Saint y síndrome de Heyde

This case study describes a 71-year-old man with signet-ring cell gastric adenocarcinoma and malignant sigmoidal polyp; and typical features of Saint's triad and Heyde syndrome. He had digestive bleeding, two types of hernia, diverticulosis, arterial hypertension, malignant polyp, and antecedent of smoking, lung tuberculosis, and surgical correction of aortic valve stenosis. There is a hypothetical inverse relationship between herniosis and development of malignancy; however, the patient herein described presented gastric and sigmoidal cancers. Gastrointestinal malignancies are sometimes associated with paraneoplastic entities, isolated or manifested as syndromes, but neither Saint's triad or Heyde syndrome have been included. This patient persisted clinically stable during the preoperative period, but suddenly died; Trousseau's syndrome would be the most probable mechanism of sudden death in this setting. Case reports can stimulate further studies to get additional knowledge about unusual entities.

Este estudio de caso describe un hombre de 71 años de edad, con adenocarcinoma gástrico con células en anillo de sello y un pólipo maligno sigmoideo; y características típicas de la tríada de Saint y del síndrome de Heyde. Tuvo una hemorragia digestiva, dos tipos de hernias, divertículos, hipertensión arterial, y pólipo maligno; con antecedente de tabaquismo, tuberculosis pulmonar, y corrección quirúrgica de estenosis de la válvula aórtica. Hay una hipotética relación inversa entre hernioses y el desarrollo de malignidades; sin embargo, el paciente que se describe en el presente documento presentó cánceres gástrico y sigmoideo. Neoplasias gastrointestinales se asocian a veces con entidades para neoplásicas aisladas o manifiestan síndromes, pero ni la tríada de Saint ni el síndrome de Heyde se ha incluido. Este paciente persistió clínicamente estable durante el período preoperatorio, pero de repente murió; síndrome de Trousseau sería el mecanismo más probable de muerte súbita en esta situación. Los informes de casos pueden estimular más estudios para obtener un conocimiento adicional sobre esas entidades inusuales.

Estenosis valvular aórtica congénita. ¿Qué debemos esperar? ¿Cómo actuar? / Congenital aortic valve stenosis. What can we expect? How should we act? / O que esperar e como agir nos casos de estenose valvar aórtica congênita?

Resumen: La estenosis valvular aórtica congénita en edad pediátrica es una cardiopatía que debe ser valorada adecuadamente considerando en especial su potencial grado de severidad, a los efectos de realizar el tratamiento de forma adecuada y oportuna, evitando una complicación mayor: la muerte súbita. Se analizan los lineamientos generales para el diagnóstico y reconocimiento de su severidad así como el accionar terapéutico indicado. Por último se ejemplifica mediante cuatro casos clínicos diferentes situaciones evolutivas, mostrando los procedimientos diagnósticos y tratamientos realizados.

Summary: Congenital aortic valve stenosis in children is a heart disease that must be adequately evaluated. The potential degree of severity should be especially considered for a timely treatment in order to prevent sudden death. Guidelines for the diagnosis, recognition of severity and therapeutic action are suggested. Finally, the study presents four clinical cases, with the applied treatment and follow up.

Resumo: A estenose valvar aórtica congênita em pacientes pediátricos é uma doença cardíaca que deve ser avaliada adequadamente, considerando, em particular, seu potencial grau de severidade, a fim de realizar o tratamento adequado e oportuno, evitando a grave complicação da morte súbita. Analisamos as diretrizes gerais para o diagnóstico e reconhecimento de sua gravidade, bem como a ação terapêutica indicada. Finalmente, diferentes situações evolutivas são exemplificadas por quatro casos clínicos, mostrando os procedimentos diagnósticos e os tratamentos realizados.

Implante de válvula aórtica transcatéter transapical: un procedimiento novedoso en el norte peruano / Transapical transcatheter aortic valve replacement: a new procedure in Northern Peru

La estenosis aórtica severa sintomática secundaria a calcificación degenerativa constituye un reto terapéutico si el paciente no es tributario de tratamiento quirúrgico de reemplazo valvular. La colocación de un implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) es una alternativa terapéutica para estos casos. Se presenta el caso de un varón de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad renal crónica (estadio IIIa), tabaquismo pesado, portador de marcapaso definitivo, enfermedad arterial periférica y policitemia vera. A la evaluación, el paciente cursaba con una disnea de clase III (escala NYHA) desde hace un año. El ecocardiograma transtorácico mostró calcificación severa de velos aórticos, una fracción de eyección ventricular izquierda de 44,7% y un área valvular de 0,58 cm2 (0,31 cm2/m2); la angiografía mostró enfermedad arterial coronaria moderada y la angiotomografía una calcificación severa de la aorta torácica ('aorta en porcelana'). Por considerarlo de alto riesgo, se realizó colocación de TAVI por vía transapical (válvula bioprotésica Braile Biomédica N° 30), con controles ecocardiográficos satisfactorios. El caso que presentamos constituye el primero realizado en el norte del país

Severe symptomatic aortic stenosis secondary to degenerative calcification may be a real therapeutic challenge if the patient does not undergo an aortic valve replacement. Transapical transcatheter aortic valve replacement is a valid therapeutic option for these cases. We present the case of a 78-year old male with the following past and current medical history: high blood pressure, chronic kidney disease (stage IIIa), heavy tobacco smoking, use of a permanent pacemaker, peripheral arterial disease, and polycythemia vera. When assessed, the patient had had class III heart failure (NYHA classification) for one year. Transthoracic ultrasonography showed severe calcification of the aortic cusps, a 44.7% left ventricular ejection fraction, and a 0.58 cm2 (0.31 cm2/m2) valve surface area. Angiography showed moderate coronary heart disease, and angiotomography showed severe calcification of the aortic valve ('porcelain aorta'). Since this patient was considered at high-risk, a transapical transcatheter aortic valve replacement was performed (Braille Biomedical N° 30 bioprosthetic valve), and the ultrasonography controls showed satisfactory results. This case is the first procedure of its kind performed in Northern Peru

Reclasificación de la severidad de la estenosis aórtica con la utilización del enfoque paraesternal derecho con transductor ciego / Reclassification of the severity of aortic stenosis obtaining gradients from right parasternal view with Pedof transducer

La severidad de la estenosis aórtica (EA) es uno de los pilares que decide la sustitución valvular. El ecocardiograma Doppler (ED) es de elección para el diagnóstico y cuantificación mediante la determinación de la velocidad máxima (VMáx), gradiente medio (GM) y área valvular (AV). VMáx y GM se obtienen desde múltiples enfoques, pero la utilización del enfoque paraesternal derecho (PED) es poco frecuente. Objetivo: determinar la magnitud de la reclasificación de la EA con la utilización del enfoque PED con transductor ciego. Método: se estudian prospectivamente pacientes con EA moderada o severa por ED desde cualquier enfoque. Se considera EA moderada: VMáx 3 a 3,9 m/s, GM 20 a 39 mmHg o AV 1,1 a 1,5 cm2. EA severa: VMáx ³4 m/s, GM ³40 mmHg o AV ?1 cm2. Criterios de exclusión: fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) <50%, insuficiencia valvular aórtica o mitral ³ moderada, hemoglobina (Hb) <11 g/dl. Se utilizan enfoques apical (ÁPEX), PED y subxifoideo con transductores convencional y ciego. Resultado: se incluyen 100 pacientes de 74,0 ±12 años, sexo femenino 49%, FEVI 69,1±8,4%. Por ÁPEX EA severa 56% y no severa 44%. Enfoque con gradiente más alto: ÁPEX 33/100, PED 48/100, más de un enfoque 19/100; las EA moderadas por ÁPEX son severas por PED: 18/33 (54,6%, IC 95% 36,4-71,9); leves por ÁPEX son severas por PED: 3/11 (27,3% IC 95% 6,0-61,0). PED reclasifica como severas 21 de las 44 consideradas moderadas o leves por ÁPEX (47,7% IC 95% 32,5-63,3). Conclusión: el enfoque PED obtiene los valores de gradiente más altos en 48% de los casos. En EA no severa por ÁPEX, el PED reclasifica como severa una de cada dos.

The severity of aortic stenosis (AS) is one of the main issues for the decision of valve replacement. Doppler echocardiography (DE) is the modality of choice for diagnosis and quantification by maximum velocity (MV), medium gradient (MG), and valve area (VA). MV and MG can be obtained from multiple views, but the use of right parasternal (RPS) view is not frequent. Objective: to know the magnitude of reclassification of AS with the use of right parasternal view with blind transducer. Method: patients with moderate or severe AS from any view by DE are prospectively studied. Moderate AS is considered with MV 3-3.9 m/s, MG 20-39 mmHg or VA 1.1-1.5 cm2. Severe AS: MV ³ 4 m/s, MG ³ 40 mm Hg or VA ? 1 cm2. Exclusion criteria: left ventricular ejection fraction (LVEF)<50%, ³ moderate aortic or mitral valve regurgitation, hemoglobin < 11 g/dl. Apical (ÁPEX), right para-sternal (RPS) and subxyfoid views are used with conventional and Pedof transducers. Results: We included 100 patients with age 74.0±12 years, 49% women, LVEF 69.1±8.4%. View with highest gradient: apex 33/100, RPS 48/100, more than one view 19/100; moderate by apex and severe by RPS: 18/33 (54,6%, IC 95% 36,4-71,9; mild by APEX and severe by RPS 3/11 (27.3% IC 95% 6.0-61.0). RPS reclassifies as severe 21 of the 44 evaluated as moderate or mild by ÁPEX (47.7% IC95% 32.5-63.3). Conclusion: RPS obtains the highest gradients in 48% of patients. In non-severe AS by apical, RPS reclassifies as severe one out of two.

Estenosis aórtica severa asintomática ¿Observar mejor que operar? / Asymptomatic severe aortic stenosis ¿Is it better to observe than to operate?

La estenosis aórtica es la valvulopatía primaria más frecuente en el mundo; alcanza una prevalencia estimada en 7,6 millones de personas mayores de 75 años en Europa y Estados Unidos, aunado al aumento en la expectativa de vida de la población mundial que hará que esta tasa continúe en ascenso1. En el momento del diagnóstico de esta valvulopatía, aproximadamente el 50% de los pacientes son asintomáticos y varios pueden tener a fracción de eyección (FE) preservada; a este tipo de pacientes se les ha clasificado en un estadio C1 según la guía de la Asociación americana del corazón/Colegio americano de Cardiología (AHA/ACC, sus siglas en inglés) del año 2014. Su manejo consiste en un seguimiento clínico y ecocardiográfico cada 6 a 12 meses (recomendación dada por expertos y basada en estudios retrospectivos) (2. Sin embargo, se benefician de un reemplazo valvular temprano aquellos que tienen riesgo quirúrgico bajo (puntaje < 4 según la Sociedad de cirujanos del tórax -STS, su sigla en inglés-) y tienen características adicionales de mal pronóstico, tales como síntomas desencadenados por una prueba de esfuerzo, calcificación severa de la válvula con limitación para su apertura, velocidad de flujo transvalvular > 5 m/s, gradiente medio > 60 mm Hg y aumento de la velocidad de flujo valvular de más de 0,3 m/s/año3. Recientemente, la actualización de la guía AHA/ACC de 2017 recomienda el reemplazo valvular aórtico quirúrgico tanto para los pacientes con estenosis aórtica severa sintomáticos (estadio D), como para los asintomáticos (estadio C) que cumplan con alguna indicación quirúrgica, siempre y cuando el riesgo quirúrgico sea bajo o intermedio3. Dicha recomendación podría interpretarse de dos formas: todos los pacientes con estenosis aórtica severa independientemente de los síntomas deberán ser llevados a reemplazo valvular aórtico quirúrgico, o los pacientes asintomáticos deberán tener alguna característica de mal pronóstico para ser llevados a cirugía; esta última interpretación es la que concuerda con el texto de las guías del 2014. Por su parte, la guía de la Sociedad Europea de Cardiología de 20174 propone que la observación en pacientes sin factores de mal pronóstico parece ser segura, mientras que es poco probable que la cirugía temprana traiga beneficio.